Застарелый вывих плеча

Застарелый вывих — вывих, не устранённый в течение 3 нед и более.

Код по МКБ-10

S43.0. Вывих плечевого сустава.

Что вызывает застарелый вывих плеча?

При застарелых вывихах капсула сустава уплотняется, становится толще, теряет эластичность. В полости сустава появляются разрастания фиброзной ткани, покрывающей суставные поверхности и заполняющей свободные пространства. В мышцах, окружающих плечевой сустав, происходят атрофические и дистрофические изменения. С увеличением давности неустранённого вывиха в тканях ещё больше развиваются фиброз, жировая дегенерация, склероз синовиальной оболочки, хрящевое перерождение и даже оссификация сустава, что приводит к образованию обширного конгломерата, не позволяющего в большинстве случаев закрытым путём восстановить конгруэнтность.

Лечение застарелого вывиха плеча

Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения застарелого вывиха плеча, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.

• Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовлечена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться — потребуется срочное хирургическое вмешательство.
• Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, наступила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
• В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.

Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча, артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.

Вывих плечевого сустава

Рубрика МКБ-10: S43.0

МКБ-10 / S00-T98 КЛАСС XIX Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин / S40-S49 Травмы плечевого пояса и плеча / S43 Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата плечевого пояса

Определение и общие сведения

Вывихи плеча составляют 50-60% всех вывихов. Такая частота их объясняется анатомо-биомеханическими особенностями плечевого сустава:

• формой самого сустава (маленькая плоская суставная впадина при сравнительно большой головке сустава);

• большой работой этого сустава и широким объемом самых разнообразных движений;

• слабостью суставной капсулы в нижнепереднем ее отделе.

Классификация вывихов плеча:

• Врожденные.

• Приобретенные:

а) нетравматические —

— произвольный,

— патологический (хронический);

б) травматические —

— неосложненные,

— осложненные: открытые, с повреждением сосудисто-нервно го пучка, с разрывом сухожилий, переломовывихи, патологические повторяющиеся, застарелые и привычные вывихи плеча.

Травматические вывихи плеча составляют 60% всех вывихов. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями сустава: шаровидная головка плечевой кости и плоская суставная впадина лопатки, несоответствие их размеров, большая полость сустава, слабость связочно-капсулярного аппарата, особенно в переднем отделе, своеобразная работа мышц и ряд других факторов, способствующих возникновению вывиха.

Этиология и патогенез

Вывих плеча всегда сопровождается разрывом сумки и связок. При этом могут частично повреждаться или полностью отрываться сухожилия мышц, особенно надостной. Довольно часто отмечается отрыв большого бугорка.

В зависимости от положения головки различают:

а) передние;

б) нижние;

в) подкрыльцовый;

г) задние вывихи плеча.

Наиболее частые передние вывихи, в свою очередь, делятся на:

• подклювовидный вывих, когда суставная головка помещается под клювовидным отростком;

• подключичный вывих, когда суставная головка лежит под ключицей.

Механизм вывиха

Основное движение плеча, ведущее к вывиху, — чрезмерное отведение руки от туловища. Оно происходит чаще всего при падении на вытянутую руку (реже — на локоть). В других случаях (падение прямо на сторону, соответствующую вывиху, с подвернувшейся под туловище рукой) — при форсированном повороте плеча кнаружи. Эти два момента а) чрезмерное отведение руки и б) форсированный поворот плеча кнаружи в различном сочетании обусловливают возникновение большинства вывихов.

Механизм возникновения вывиха следующий: при падении на вытянутую вперед руку образуется двуплечий рычаг с упором шейки в задний верхний край суставной впадины (по некоторым авторам, и в акромион).

Чем больше отведение длинного рычага от туловища, тем больше давление коротким плечом рычага — головкой на передне-нижний отдел капсулы; вследствие значительной длины рычага при таком положении развивается большая сила, производящая давление как раз на наиболее тонкое место капсулы, которая разрывается проскальзывающей через нее головкой плеча. После разрыва капсулы головка продвигается дальше вперед и медиально, разрывая мягкие ткани и мышцы. В дальнейшем чрезмерно отведенная рука в силу тяжести опускается вниз, причем головка, подтягиваемая грудино-лопаточными мышцами, проскальзывает кверху по грудной клетке и передней поверхности m. subscapularis, останавливаясь окончательно или под клювовидным отростком (наиболее частый передний подклювовидный вывих), или проскальзывает еще дальше вверх и медиально, образуя подключичный вывих. Таким образом происходят передние вывихи.

Нижний подкрыльцовый вывих происходит при низком разрыве капсулы, когда проскользнувшая головка не поднимается вторично вверх действием мышц, а, упершись в расширенный край лопатки, застревает непосредственно под суставной впадиной.

Изучение механизма вывихов в плечевом суставе убеждает нас в том, что, помимо связок и капсулы, должны повреждаться мышцы, находящиеся в тесной связи с суставной капсулой и регулирующие движения головки, как-то: mm. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus, teres major, прикрепляющиеся к большому и малому буграм плечевой кости. Особенно страдают эти мышцы при нижних подкрыльцовых вывихах.

Клинические проявления

При наиболее типичном подклювовидном вывихе:

• Больные жалуются на сильные боли в плечевом суставе; нередко они указывают, что такие вывихи бывали у них и раньше (привычный вывих плеча).

• Область плечевого сустава на больной стороне уплощена по сравнению со здоровой.

• Акромиальный отросток резко выдается; под ним через напряженную дельтовидную мышцу прощупывается западение — опустевшая суставная впадина (сравнить со здоровой).

• Головка прощупывается под клювовидным отростком.

• Активные движения конечности невозможны, а пассивные — болезненны. Больной старается создать покой поврежденной конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой; рука находится в положении большего или меньшего отведения.

• Верхняя часть длинной оси плеча при переднем подвывихе сдвинута вверх и кпереди. Плечо больной руки кажется удлинившимся при подкрыльцовом вывихе и укороченным при подклювовидном.

• При попытке поднять руку больного, привести или отвести ее ощущается характерное для вывиха плеча пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу.

• Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены, особенно дельтовидная.

При подключичном вывихе — те же клинические признаки, только отведение значительно меньше и головка прощупывается непосредственно под ключицей, внутри от клювовидного отростка. И в первом, и во втором случае наблюдается укорочение поврежденной конечности при измерении от акромиального отростка до локтевого.

При подкрыльцовом вывихе отведение более резкое, суставная головка прощупывается в подкрыльцовой (подмышечной) ямке. При измерении отмечается удлинение поврежденной конечности. Остальные клинические признаки те же.

Своевременное распознавание сопутствующих повреждений важно как для вправления, так и для последующего восстановительного лечения.

Вывих плечевого сустава: диагностика

При пальпации определяется нарушение внешних ориентиров проксимального отдела плеча: головка прощупывается в необычном для себя месте, чаще кнутри или кнаружи от суставной впадины лопатки. Активные движения невозможны, а попытка выполнения пассивных выявляет положительный симптом «пружинящего сопротивления». Ротационные движения плеча передаются на атипично расположенную головку. Ощупывание и определение двигательной функции плечевого сустава сопровождается болью. Движения в дистальных суставах руки сохраняются в полном объеме. Движения, равно как и кожную чувствительность, хирург должен определять обязательно, поскольку вывихи могут сопровождаться повреждением нервов, чаще других страдает подмышечный нерв. Неисключено и повреждение магистральных сосудов, поэтому следует проверять пульсацию на артериях конечности и сравнивать со здоровой стороной.

Ведущий вспомогательный метод исследования при вывихах плеча — рентгенография. Без нее нельзя ставить окончательный диагноз, а попытку устранения вывиха следует отнести к врачебным ошибкам. Без рентгенограммы можно не распознать переломы проксимального конца плечевой кости или лопатки и при манипуляции нанести вред больному.

Вывих плечевого сустава: лечение

Вывихнутый сегмент должен быть вправлен тотчас же по установлении диагноза. Обезболивание общее или местное. Предпочтение следует отдать наркозу. Местная анестезия достигается введением в полость сустава 1% раствора новокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или омнопона.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывиха необходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления мускулатуры.

На протяжении многих лет применяется проводниковая анестезия плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова (1973), предложенная в клинике СамГМУ. Алгоритм ее таков. Больной сидит на стуле, опираясь на спинку, или лежит на перевязочном столе. Голова его повернута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе ее наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где внутрикожно вводят анестетик. Затем перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев больного) и вливают 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора новокаина.

Исследования В.А. Мешкова показали, что игла в этом месте не повредит подключичные сосуды, а нагнетаемый через нее раствор омывает нервные ветви, участвующие в иннервации капсулы и мышц плечевого сустава.

После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.

Из многочисленных предложенных способов вправления вывиха необходимо отметить следующие, которые основываются на:

а) вытяжении;

б) рычаговом принципе;

в) физиологическом принципе повторения в обратном порядке движений, вызвавших вывих.

• Способ Мухина — Мота — максимальное вытягивание и отведение пораженной руки.

• Способ Гиппократа-Купера. Врач садится лицом к пострадавшему со стороны вывиха (пациент лежит на спине) и двумя руками захватывает кисть. Пятку своей ноги, одноименной с пораженной рукой пациента, помещает в его подмышечную впадину и надавливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновременно тракцию по оси.

• Способ Кохера. Пользуясь при этом способе предплечьем как рычагом, можно развивать большую силу при минимальной затрате энергии. Он противопоказан при одновременном переломе шейки плеча, а также у людей пожилого возраста с остеопорозом, так как в этих случаях возможен перелом шейки плеча в момент вправления. Способ Кохера состоит из четырех моментов.

• Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Его преимущества — простота техники, отсутствие насилия и возможности каких-либо повреждений, благодаря чему он может широко применяться как в стационарных, так и в поликлинических условиях.

После проведенного вправления необходимо сделать контрольные рентгеновские снимки, чтобы убедиться, что вывих вправлен, и исключить костные повреждения. Важно выяснить, не возникли ли сосудистые и чувствительные расстройства после вправления и не исчезли ли такие расстройства, если они имелись до вправления.

Как правило, вывихи плеча при хорошем обезболивании или при наркозе вправляют легко. Нельзя при этом применять грубую силу и многократно повторять попытки к вправлению. В некоторых случаях могут быть причины, препятствующие вправлению. Обычно это интерпозиция мягких тканей между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки. Таких больных следует оперировать.

Для того чтобы обеспечить заживление поврежденных тканей и предупредить возникновение привычного вывиха, руку следует иммобилизовать. С этой целью накладывают повязку, которая фиксирует плечо к грудной клетке, ограничивает абдукцию и ротационные движения в плечевом суставе. Иммобилизация руки необходима также для снижения болевых ощущений, уменьшения реактивных явлений (отек, нарушение кровообращения, напряжение мышц). Срок иммобилизации 3-4 нед.

После вправления вывиха тем или другим способом не следует прибегать к длительной иммобилизации, а, наоборот, с первых дней следует назначать массаж и физические упражнения, направленные на укрепление мышц и связочный аппарат плечевого пояса.

Следует отметить, что иногда, даже при классическом исполнении методики, восстановить сочленение не удается. Это так называемые невправимые вывихи плеча. Возникают они при попадании тканей между сочленяющимися поверхностями. Интерпонатом наиболее часто являются поврежденные сухожилия и мышцы, края разорванной и завернувшейся капсулы сустава, соскользнувшее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, костные фрагменты. Кроме того, препятствием могут быть оторванные от большого бугорка сухожилия мышц лопатки, спаянные с капсулой сустава и именуемые хирургами манжетой ротаторов.

Невправимые вывихи являются показанием к оперативному лечению — артротомии плечевого сустава, ликвидации препятствия, устранению вывиха и восстановлению конгруэнтности сочленяющихся поверхностей.

Лечение застарелого вывиха плеча

Если вопросы диагностики застарелых вывихов плеча не представляют трудности, то выбор метода лечения застарелого вывиха плеча, гарантирующего полное восстановление функций руки, не всегда возможен. Тактика хирурга зависит от вида вывиха, его давности, наличия сопутствующих заболеваний и возраста больного. У молодых людей хирург обязательно должен попытаться устранить закрытый вывих плеча независимо от его давности. Нам удавалось устранять вывихи 4- и даже 6-месячной давности.

Вправление плеча выполняют под общим обезболиванием и только в операционной по следующим причинам.

• Во-первых, когда в спайки, окружающие плечевой сустав, оказывается вовлечена подмышечная артерия, в момент редрессации она может разорваться — потребуется срочное хирургическое вмешательство.
• Во-вторых, вправление плеча иногда происходит относительно легко, но при ослаблении фиксации конечности головка плеча соскальзывает с суставной впадины. В таких случаях трансартикулярно проводят две спицы Киршнера с целью удержания головки от релюксации. Спицы удаляют через 3 нед. Нам кажется, что к этой методике следует прибегать чаще, поскольку у половины больных, у которых застарелый вывих был устранён в поздние сроки, наступила релюксация на 3-10-й день, пришлось повторять вправление.
• В-третьих, если закрытое вправление не удалось, применяют открытое, о чём больной должен быть предупреждён заранее.

Необходимо помнить, что чем больше давность вывиха, тем сложнее, травматичнее вмешательство и хуже функциональный результат. Из-за часто возникающей тугоподвижности в плечевом суставе некоторые хирурги отказываются от радикальных вмешательств и выполняют паллиативные: резекцию головки плеча, артродез плечевого сустава. У людей пожилого возраста ригидность мягких тканей развивается значительно быстрее, поэтому и устранение застарелых вывихов, даже при небольших сроках, представляет немалые трудности и опасность. При малейшем риске у этой группы больных следует отказаться от манипуляций и назначить электрофорез или фонофорез аналгезирующих средств, начав активную разработку движений с постепенно нарастающим объёмом. Цель — создание неоартроза. При достаточном физиофункциональном лечении результаты зачастую бывают лучше, чем после оперативного лечения. Пациент может в полной мере обслуживать себя и выполнять домашнюю работу.